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医保专栏

医保常识宣传栏

编辑: | 来源:卫生科 | 发布日期:2018-05-29

一、医疗保险制度体系

  

  

  

  

  

单位参保

  

单位

  

  

职工医保

  

  

个人

  

  

  

  

  

  

  

  

  

个人参保

  

一档:2018 2520/

医疗保险

  

  

  

  

二档:2018 5544/

  

  

居民医保

  

一档:2018 180/

  

  

  

二档:2018 450/

  

  

  

  

  

二、参保范围

单位职工医保

个人职工医保

居民医保

我市所有用人单位及其职工和退休人员

1.具有我市户籍,年满16周岁以上,且无用人单位的城乡居民。

2.具有本市以外户籍的以下人员:

1)年满16周岁以上且男未年满60周岁、女未年满55周岁,在我市灵活就业的人员;

2)已在我市参加城镇企业职工基本养老保险并按月享受基本养老待遇的无用人单位退休人员。

1.户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民,包括中小学、中等职业学校、特殊教育学校在册学生和托幼机构在园幼儿;

2.在渝高校(含民办高校、科研院所)全日制本、专科生,研究生(统称在渝高校大学生);

3.具有本市户籍的新生儿(独立参保)。

  

  

三、缴费标准

  

单位职工医保

个人职工医保

居民医保

缴费数

缴费费率

缴费基数

缴费费率

个人缴费

财政补助

单位

个人

一档

二档

一档

二档

缴费规定

本人缴费基数

8%+1.5%

2%+5/

由市人力社保局和市财政局综合考虑全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资增长、医保政策规定、医保基金承受能力等因素,测算后予以公布

5%

11%

2018年:180/

2018年:450/

2018年:490/

  

四、个人账户

  

  

单位职工医保

个人职工医保

居民医保普通门诊定额报销

一档

二档

个人账户划入标准

用人单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入

年龄

划入基数

划入比例

年龄

划入基数

划入比例

参保人员的普通门诊实行定额报销使用和管理。定额标准:2018年每人为80元。

35

本人基本医疗保险缴费基数

1.30%

35

缴费基数

3.30%

35-44

1.50%

35-44

3.50%

45

(在职)

1.70%

45岁(在职)

3.70%

退休人员

本单位在职职工人均缴费基数

4%

退休人员

缴费期内按缴费基数

4%

在职职工个人缴纳的2%全额划入

缴费期满后按上年度社平工资的60%



五、住院报销政策

(一)职工医保

医院等级

起付线

统筹基金

大额基金

报销比例

报销比例

备注

在职职工

退休人员

一级医院

200

90%

95%

100%

统筹基金支付超过4.7万元(2018年)以上的,符合大额医疗费互助基金报销规定的,最多50万元。

一级社区

160

二级医院

440

87%

二级社区

400

三级医院

880

85%

支付限额(封顶线)

20184.7万元/

50万元/

(二)居民医保

1.基层医疗机构普通门诊费用统筹(2018年标准):

自愿选择一家医保基层医疗机构(社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室和一级及以下社会办医疗机构)为本人普通门诊的定点机构。参保人在定点的基层医疗机构发生符合规定的普通门诊医疗费,居民医保基金每年按60%的比例,实行限额报销。对已经定点的,限额报销100元/人,未定点的限额报销60元/人;统筹标准为60元/人。

2.住院报销政策:

医院

等级

起付线

一档报销比例

二档报销比例

住院

分娩

成年人

未成年人

成年人

未成年人

一级医院

100

80%

85%

85%

90%

  

400

二级医院

300

60%

65%

65%

70%

三级医院

800

40%

45%

45%

50%

封顶线

8万元

12万元


六、职工医保特殊疾病政策

(一)特殊疾病种类

1.恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛(其中慢性髓性白血病、胃肠间质瘤可选择单病种限额结算标准6万元/年;非小细胞肺癌可选择单病种限额结算标准4万元/年);2.肾功能衰竭病人的透析;3.肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;4.糖尿病;5.系统性红斑狼疮;6.高血压病;7.冠心病;8.风湿性心脏病;9.脑血管意外后遗症;10.支气管哮喘;11.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;12.慢性肺源性心脏病;13.肝硬化(失代偿期);14.慢性再生障碍性贫血;15.精神分裂症、心理障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;16.结核病;17.血友病;18.重度前列腺增生(统筹基金最高支付限额1000元/年);19.类风湿性关节炎;20.帕金森病;21.骨髓增殖性疾病;22肌萎缩侧索硬化症;23.丙型肝炎(有效期一般为6个月); 24.慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染(限额结算标准为6000元/年)。

注:个人身份参加职工医保一档只享受4种特病:1.恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;2.肾功能衰竭病人的透析治疗;3.肾移植后抗排异治疗;4.血友病。

(二)特殊疾病报销比例(限额支付病种除外)

特病病种

门槛费

(起付线)

医保统筹

基金支付

大额医疗费互助基金支付

备注

报销

比例

支付

限额

报销

比例

支付

限额

恶性肿瘤放疗、化疗、

镇痛治疗

一级医院:200/

二级医院:440/

三级医院:880/

全年只计算一次

90%

20184.7

万元/

  

100%

50

万元

特病支付限额与住院合并计算

肾衰竭病人的

透析治疗

器官移植后的抗排异药物治疗费用

其他特病

80%










七、居民医保重大疾病门诊和慢性疾病门诊

(一)重大疾病门诊

1.血友病;2.再生障碍性贫血;3.恶性肿瘤的放疗、化疗和晚期的镇痛治疗;4.肾功能衰竭的门诊透析治疗;5.肾脏、肝脏、肺、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;6.严重多器官衰竭(心、肝、肺、脑、肾);7.艾滋病机会性感染;8.唇腭裂;9.儿童先天性心脏病;10.儿童白血病;11.地中海贫血(中、重度);12.苯丙酮尿症。

符合报销政策的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线,其起付线一年计算1次(一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算),封顶线与住院合并计算。

(二)慢性疾病门诊

1.高血压病;2.糖尿病;3.冠心病;4.精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;5.肝硬化(失代偿期);6.系统性红斑狼疮;7.脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);8.结核病;9.风湿性心瓣膜病;10.类风湿性关节炎;11.慢性肺源性心脏病;12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿;13.甲亢;14.慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染。

符合报销政策的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线,实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%,一档、二档年报销限额均为1000元,同时患两种或两种以上特殊疾病的,每增加一种,年报销限额增加200元。

八、社保卡查询方式

(一)拨打社保服务热线电话“12333”;

(二)重庆有线电视“333”频道;

(三)登录重庆市社会保险局门户网站,网址为:www.cqsi.gov.cn/

(四)微信关注“重庆社保”公众号:cqshebao023


(五)各社保经办机构。

九、社保卡丢失后的紧急处理方式

可拨打12333社保服务热线电话,第一时间进行密码修改及挂失等,以保证个人账户资金安全。

十、个人账户关联办理

(一)双方均参加我市职工医疗保险,且为正常参保状态;

(二)账户关联应在提供方(账户资金被使用的一方)所属的区级医疗保险经办机构办理;

(三)参加居民医保的参保人无法与参加职工医保的参保人办理关联。居民医保参保人要使用职工医保参保人个人账户资金,需在就诊医疗机构办理扩大支付审批,且每使用一次需重新办理一次。

十一、医保监督举报方式

举报电话:65070028 86282228

举报邮箱:3474305281@qq.com

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